Очередные проблемы со страховой Универсальная.
Вопрос касается медицинской страховки.

26.06.2013 обратился к гастроэнтерологу с болями в животе. Врач назначил обследование и анализы.
Один из назначенных анализов (бакпосев) делается до двух недель. Данный анализ в постановке диагноза был как оказалось основным. Так как анализ делается долго, то к врачу на постановку диагноза я попал только 05.07.2013. Мне был поставлен диагноз, назначено лечение. Лечение было проведено (около 10 дней). Однако через две недели симптомы возобновились.

С руганью со страховой удалось записаться к врачу (01.05.2013) на повторную консультацию, а вот оплачивать лечение страховая уже отказалась, аргументируя отказ пунктом договора:

5.4. Не визнається страховим випадком (якщо інше не зазначено Програмою страхування) звернення Застрахованої особи до Страховика з приводу: 5.4.4. амбулаторного, в т.ч. медикаментозного лікування, термін якого по одному страховому випадку перевищує 30 днів;

Аргумент следующий: я обратился 26.06. к врачу и 30 дней истекают 26.07.
Т.е. страховая включила в период 30 дней и период подготовки анализов (на основании которых и был поставлен диагноз!).
Что же такое амбулаторное лечение?

Амбулаторное лечение — организация медицинской помощи приходящим в медицинское учреждение больным. Амбулаторное лечение — лечение, проводимое на дому или при посещении самими больными лечебного учреждения (в отличие от стационарного лечения, осуществляемого с помещением пациента в больницу).

Что же такое лечение?

Терапия (греч. θεραπεία [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс, целью которого является облегчение, снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания, патологического состояния или иного нарушения жизнедеятельности, нормализация нарушенных процессов жизнедеятельности и выздоровление, восстановление здоровья.

• Этиотропная терапия направлена на устранение причины заболевания (например, антибактериальная терапия при инфекционных болезнях).
• Патогенетическая терапия направлена на механизмы развития заболевания. Она применяется при невозможности этиотропной терапии (например, заместительная терапия инсулином при сахарном диабете в связи с недостаточной продукцией этого гормона поджелудочной железой и невозможностью, на современном уровне развития медицины, восстановить эту функцию).
• Симптоматическая (паллиативная) терапия применяется для устранения отдельных симптомов заболевания (например, применение анальгетиков при боли, жаропонижающих препаратов при «высокой температуре» и др.) Она может применяться в ДОПОЛНЕНИЕ к этиотропной и патогенетической терапии

У меня было бактериальное заражение (про что свидетельствует соответствующий анализ). Соответственно, лечением в моем случае должно быть устранение причины заболевания (см. выше).

Причину заболевания мне начали устранять только после постановки диагноза, 05.07.2013. Соответственно, 30 дней истекает 05.08.2013.

Соответственно, отказ в оплате лечения нарушает пункт договора страхования:
6.1. Страховик зобов’язаний:
6.1.3. при настанні страхового випадку забезпечити надання Застрахованій особі кваліфікованої медичної допомоги згідно з умовами Договору та/або здійснити страхову виплату у передбачений п.8.7. Договору строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені за кожен день прострочення платежу у розмірі 0,01% від належної до виплати суми, але не більше 10 % від розміру страхової виплати;

Включение в период «амбулаторного лечения» периода постановки диагноза это противоречит не только договору, но даже здравому смыслу.
Во-первых, постановка диагноза – это диагностика, а не лечение (см. выше).
Во – вторых, сроки анализов (и подготовки к ним) могут быть довольно длительные.

Пример: моему ребенку ПОСЛЕ посещения врача были назначены алергопробы. Так вот, для того чтобы сдать данный анализ необходимо ДВЕ НЕДЕЛИ перед этим не принимать антигистаминные препараты. Если вы этого не знаете и перед посещением врача приняли препарат, то вам необходимо ждать 2 недели для того только чтобы сдать анализ. Готовят его еще неделю. Потом надо опять идти на прием к врачу. А срок то уже подходит, и у вас есть реальный шанс к врачу уже не попасть. И вы не получили ни диагноза, ни лечения.