Уважаемый Алексей.

Вынуждена сообщить, что действия ассистирующей компании (Премьер Ассистанса) полностью соответствуют условиям и программе страхования.

А именно: при обращении застрахованного был организован вызов скорой. Т.к. частные скорые были заняты (Біофармтех - немає машини, Валерія - немає маш, 103 - взято виклик), то приехала 103 – государственная служба скорой помощи. Все бригады 103 укомплектованы всеми необходимыми медикаментами для оказания адекватной мед помощи в соответствии с состоянием пациентов и их сопутствующих заболеваний. Другие скорые, при данном заболевании, ничего кроме анальгина не кололи бы.

Ребенку была дважды вызвана скорая и рекомендована госпитализация. И оба раза родители отказались госпитализировать. Уже после первого отказа родителя от госпитализации СК могла перестать оказывать услуги (согласно условиям договора). Но мы продолжали помогать больному ребенку.

7-ая детская клиническая больница – отличное мед учреждение. Построено несколько лет назад, на базе данного ЛПУ размещен всеукраинский нефрологический центр, городское детское челюстно-лицевое отделение, кафедра института усовершенствования врачей, для застрахованных предоставляют палаты повышенной комфортности. Ни один застрахованный, пролеченный на базе данного ЛПУ не направил ни единой жалобы на качество, оказываемых данным ЛПУ услуг.

В соответствии с договором ДМС, при отказе выполнять рекомендации врача – ассистанс и СК имеют право отказать в организации и оплате услуг.

Очень жаль, что ребенок, болеющий тяжелыми заболеваниями, в силу особенностей поведения его родителей не получил соответствующую мед помощь в стационаре.

Выбор медицинского учреждения определяется ассистирующей компанией. Вызов 103 не противоречит условиям и программе страхования. При оплате такого вызова страховая компания экономить не может, потому что по стоимости услуги городской службы скорой помощи равны стоимости отдельных частных ЛПУ.

При несогласии застрахованного с действиями ассистирующей компании, при необходимости организации услуг скорой и неотложной мед помощи, застрахованные могут самостоятельно организовывать и оплачивать услуги с дальнейшим предоставлением документов для проведения страхового возмещения.
Однако:
В соответствии с условиями договора ДМС в отношении данного клиента:
Оплате не подлежат услуги и медикаментозное лечение в связи с:
4.5.1. злоякісних новоутворень (в т.ч. раку) незалежно від іх місця знаходження (окрім випадків первинної діагностики), також онкологічних захворювань крові;
4.5.2. хронічних гепатитів та цирозів;

Застрахованный обязан:
7.2.1. при укладанні Договору надати інформацію Страховикові про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (встановлення групи інвалідності, наявність професійних захворювань тощо), і надалі інформувати його про будь-яку зміну ступеню страхового ризику протягом 5 (п’яти) календарних днів з дати, коли ЗО стало відомо про зміну ступеню ризику;
7.2.2. виконувати рекомендації, розпорядження та медичні призначення лікарів медичних закладів та лікарів - координаторів Асистанської компанії/ДМА Страховика;

Страховщик имеет право:
7.3.1. відмовити у страховій виплаті, якщо ЗО указала відомості, які впливають на оцінку ризиків, щодо страхування здоров'я, що не відповідають дійсності.

Страховщик может:
9.5. Якщо Договір був укладений на користь однієї з осіб зазначених у п. 4.1. цього Договору, та ця особа знала про стан свого здоров’я, але не сповістила Страховика, то цей Договір в частині зобов’язань Страховика щодо цієї ЗО, з моменту встановлення Страховиком приховання інформації ЗО щодо стану свого здоров’я або настання страхового випадку через стан здоров’я ЗО, вказаного у п. 4.1. цього Договору, достроково припиняє свою дію за вимогою Страховика згідно із п. 8.4.3. цього Договору. Сплачені за Договором страхові платежі у таких випадках повертаються згідно із п. 9.14. цього Договору.

К сожалению, при принятии ребенка на страхование родители скрыли факт наличия в анамнезе у ребенка онкологического заболевания и инфицированности вирусным гепатитом. Это может повлечь за собой расторжение договора ДМС в отношении данного ребенка на условиях, предусмотренных договором ДМС.

Уважаемый Алексей.

Мы подняли переписку с ответственным HR в Вашей компании и удостоверились, что данного ребенка на страхование подавали в обычном режиме в стандартной форме списка застрахованных лиц. Застрахованные лица Вашей компании не заполняют анкеты при страховании.

При принятии данного ребенка на страхование анкета – заявление не заполнялась.

Ребенок был в общем списке застрахованных юр лиц.

Информации о том, что ребенок был болен в СК не направлялась.

Татьяна, сотрудник Альфа Страхования